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                    安全事故

                    2017年“5·14”太原塔式起重機坍塌較大事故的調查報告

                    作者:中安檢測 發布時間:2019-6-22 瀏覽次數:1656次

                    2017年5月14日9時30分左右,太原火車南站對面萬科廣場項目1#樓施工現場發生一起塔式起重機傾覆坍塌事故,造成3人死亡,2人受傷。直接經濟損失約360萬元。

                    一、基本情況

                    (一)相關單位及項目概況

                    1、建設項目情況

                    萬科廣場項目位于太原市小店區針織東街與太榆路交匯處太原火車南站對面。項目目前施工打樁已完成,深基坑以及深基坑維護工程已完成,現場分別安裝了3臺塔式起重機,發生事故地點位于項目1#樓施工現場。

                    2、事故發生單位情況

                    太原萬廈建筑設備租賃有限公司(以下簡稱萬廈公司):

                    經營范圍:建筑設備的安裝、租賃,建筑機械設備維修、建筑機械設備及配件的批發零售,建筑機械技術咨詢與服務,建筑勞務。

                    3、建設單位情況

                    太原萬科新都心房地產開發有限公司(簡稱萬科新都心):

                    經營范圍:房地產開發及銷售;自有房產租賃。

                    4、施工單位情況

                    中鐵十九局集團第五工程有限公司(以下簡稱五公司):

                    經營范圍:包括房屋建筑工程、鐵路工程、公路工程、市政公用工程、橋梁工程、隧道工程、室內外裝修裝飾工程、鋼結構工程施工等。

                    5、監理單位情況

                    山西神劍建設監理有限公司(以下簡稱神劍監理公司):

                    具有獨立法人資格的專營性工程監理公司。公司具有房屋建筑甲級、機電安裝甲級等工程監理資質,1999年通過了ISO9001質量管理體系認證。

                    6、涉及單位情況

                    亞泰公司重工機械有限公司(以下簡稱亞泰公司):

                    合同中約定的設備安裝、拆除單位,主項資質等級:起重設備安裝工程專業承包壹級。經營范圍:制造生產、銷售塔式起重機、建筑機械、施工升降機等。(經調查,原亞泰公司外聘銷售業務員杜少磊系冒用亞泰公司資質手續,此起事故與該公司無關)。

                    7、簽訂合同情況

                    (1)萬科廣場項目合同

                    2017年3月9日,萬科新都心與中鐵十九局集團有限公司簽訂甲乙方工程合同(合同約定工期自2017年3月31日至2018年12月31日止)。中鐵十九局集團有限公司于2017年2月28日成立“中鐵十九局集團萬科廣場項目部”,由五公司具體負責承建萬科廣場項目,五公司委派林晉良為該項目負責人。

                    (2)工程監理合同

                    2017年3月25日,神劍監理公司與萬科新都心簽訂了《建設工程監理合同》,委派公司人員周輝輝為萬科廣場工程的總監理工程師,全面負責監理合同中規定的各方面工作。監理期限自2017年3月31日始,至2018年12月31日止。

                    (3)設備租賃、安裝、拆卸合同

                    2017年4月2日,五公司項目部與萬廈公司高新分公司簽訂甲乙方設備租賃合同,合同中約定甲方租賃乙方5臺塔式起重機用于萬科廣場項目使用。后因項目施工現場需要,雙方又于4月20日簽訂補充合同,約定將已簽訂租賃合同中(TC6015-10)塔式起重機更換為(T7030-16)塔式起重機。4月26日,五公司同亞泰公司簽訂了《建筑起重機械安裝、拆卸合同》,并同亞泰公司、萬廈公司簽訂了塔式起重機安裝三方安全協議,合同約定由亞泰公司負責萬科廣場項目QTZ250(T7030-16)塔式起重機的進場安裝、拆卸、日常檢查、維護及檢修。

                    8、事故3#塔式起重機情況

                    2017年4月20日,萬廈公司同五公司簽訂補充租賃合同后,隨即向北京泰北建筑機械租賃有限責任公司購買了由河北廊坊中建公司生產的型號為QTZ250(T7030-16)塔式起重機一臺,同時將此臺起重機相關報備手續向太原市建筑安全監督管理站進行了備案,備案編號:晉A-T40043。后因此臺起重機一直未到貨,萬廈公司改為購買該公司另外一臺二手塔式起重機(即坍塌3#塔式起重機)來替換此前未到貨的塔式起重機,該機由山東國弘重工機械有限公司生產,出廠日期:2009年3月1日;型號:QTZ250(C7032);特種設備制造許可編號:TS2410B60-2011;北京市起重機械登記編號:京FS-T11411。萬廈公司向五公司隱瞞了私自更換起重機的事實。

                    9、相關情況

                    萬廈公司只有起重設備安裝工程專業承包叁級資質,不具備QTZ250塔式起重機(需要壹級資質)的安拆資質。后經萬廈公司經理賈向陽與該公司法人代表苑秀生商量后,賈向陽聯系到原亞泰公司外聘銷售業務員杜少磊(2005年至2014年7月期間亞泰公司銷售人員,2014年12月31日,亞泰公司同杜少磊解除銷售合作關系),以每臺起重機資質5000元(2臺共計1萬元)的價格,購買杜少磊提供的蓋有“亞泰公司重工機械有限公司”公章的虛假資質手續(亞泰公司營業執照變更后,公章隨之由“亞泰公司重工機械有限公司”更改為“亞泰重工股份有限公司”,原有公章已作廢,此章與亞泰公司原有公章不符),4月26日,萬廈公司以亞泰公司名義同五公司簽訂了《建筑起重機械安裝、拆卸合同》,并向五公司隱瞞了事實情況。亞泰公司對杜少磊和萬廈公司上述做法并不知情。

                    (二)事故概況

                    事故發生時間:2017年5月14日9時30分左右

                    事故發生地點:太原火車南站五公司承建的萬科廣場項目1#樓施工現場

                    事故類別:起重機坍塌事故

                    事故級別:較大事故

                    經濟損失:約360萬元

                     

                    二、事故發生的經過、救援和事故上報情況

                    (一)事故發生的經過

                    2017年5月8日,萬廈公司擅自決定將更換的型號為QTZ250(C7032)的起重機分散拆零后進入施工現場。在不具備安裝此型號起重機資質情況下,于5月11日初次安裝作業完畢后,又分別在5月12日、13兩天進行了安裝作業。

                    2017年5月14日,萬廈公司員工賈文彪、王志軍、張斌、申保琪、常作軍等五人根據公司調度安排,由班組長賈文彪帶隊到五公司項目部承建的萬科廣場項目1#樓施工現場安裝3#塔式起重機。9時30分左右,在安裝頂升過程中,因發現頂升油泵提升特別慢、壓力不足,勉強頂完一個行程后,在保險到位、頂升橫梁掛接到位的前提下進行檢修。班組長賈文彪安排申保琪下去取工具和配件,并讓常作軍(無建筑施工特種作業操作資格證)上機協助作業,隨后賈文彪進入司機室,為更換液壓泵站,違規操作旋轉大臂,造成塔式起重機傾覆坍塌,導致起重機上的常作軍高空墜落,經搶救無效后死亡。砸塌施工區外的辦公區活動板房后,導致辦公區活動板房內五公司職工胡祥祥當場死亡,楊子平經搶救無效后死亡。任麗美、王兆豐2人受輕傷。

                    (二)事故上報及應急處置情況

                    1、事故上報情況

                    事故發生后,五公司于10時13分報告萬科新都心,10時14、15分分別撥打了120、119救援電話,并于10時17分上報中鐵十九局集團有限公司,10時20分上報太原市建筑安全監督管理站,市建筑安監站于10時27分電話通知萬科新都心趕赴現場。市住建委在接到市建筑安監站事故報告后,按程序向市政府進行了上報。小店區人民政府于10時18分接公安小店分局事故報告,隨即派人員前往現場核查后,于12時46分,以書面形式報市政府值班室。21時07分,區政府根據各部門報送核實結果向市政府傳真報事故后續情況,確認事故造成三人死亡。

                    2、應急處置情況

                    5月14日10:20分左右,公安消防救援隊員到達現場展開救援工作,五公司立刻啟動應急救援預案,積極協助醫療急救轉送傷員,配合公安消防開展現場處置。9:35分左右將任麗美、王兆豐兩人先后從砸塌板房下救出并送往醫院檢查,經檢查無礙出院上班。9點40分左右將重傷員楊子平從砸塌板房下救出并及時送往山西武警總隊醫院進行搶救,經搶救無效于11點30分死亡;10點左右將重傷員常作軍救出送往山西武警總隊醫院進行搶救,于16:00點左右搶救無效死亡;10:10分左右將胡祥祥從砸塌板房下救出由120救護人員確認已死亡。

                    中鐵十九局集團董事長帶領集團領導也于當日先后到達現場指導救援善后等工作。事故發生后,市住建委分管領導及市建筑安全監督管理站人員及時到達現場組織救援,小店區分管安全領導帶領黃陵街辦、區應急辦、區安監局、區住建局、區衛計局、公安小店分局等單位的負責人先后趕到現場指導應急救援工作,并對傷員救治和善后等工作進行了安排部署。

                    (三)傷亡人員情況

                    姓名 性別 年齡 身份證號 戶籍所在地 傷亡情況

                    楊子平 男 49 422224196801014058 湖北廣水 死亡

                    胡祥祥 男 26 420983199107089578 湖北廣水 死亡

                    常作軍 男 33 410727198412244919 河南商丘 死亡

                    王兆豐 男 48 211022197012263298 大連金州 輕傷

                    任麗美 女 28 211324198908232324 遼寧朝陽 輕傷

                     

                    三、事故原因和性質

                    (一)直接原因

                    萬廈公司班組長賈文彪在組織塔式起重機頂升作業過程中,違反《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規程》規定,在液壓泵站出現故障后,擅自組織更換液壓泵站過程中進入塔式起重機駕駛室,違章操作并回轉起重臂,致使套架塔身彎曲破壞,造成上部結構整體傾覆坍塌,是導致此次事故發生的直接原因。

                    (二)間接原因

                    1、太原萬廈建筑設備租賃有限公司,私自安裝未辦理特種設備安裝拆除告知手續的起重機;購買偽造虛假資質手續,組織不具備相應資質等級的隊伍施工作業;未編制有效的塔機安拆方案,對安裝現場的安全管理和作業人員安全教育和培訓不到位,致使公司員工在安裝過程中違章指揮、違章操作。是導致此次事故發生的主要原因。

                    2、山西神劍建設監理有限公司,對虛假資質手續審核把關不嚴,監理人員未按規定在施工現場進行旁站,是導致事故發生的重要原因。

                    3、萬科新都心房地產公司有關人員對承包單位的安全生產未進行統一協調。是導致事故發生的原因之一。

                    4、太原市建筑安全監督管理站,對特種設備備案手續審核把關不嚴,建筑工地特種設備安全監管存在漏洞。是導致事故發生的原因之一。

                    (三)事故性質

                    生產安全責任事故。

                     

                    四、事故相關單位和人員責任及處理建議

                    (一)事故相關人員責任及處理建議

                    1、賈文彪,男,31歲,群眾,萬廈公司現場安裝隊班組長、安全員。違章操作;違章指揮無建筑施工特種作業操作資格證人員從事安裝任務,強令工人違章冒險作業。對事故的發生負有直接責任,依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定,建議司法機關追究其刑事責任。

                    2、賈向陽,男,54歲,群眾,萬廈公司經理,負責公司的日常管理工作。購買虛假資質手續,組織不具備相應資質等級的隊伍施工作業;對安裝現場的安全管理和作業人員安全教育和培訓不到位。對事故的發生負有直接責任。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十五條之規定,建議司法機關追究其刑事責任。

                    3、杜少磊,男,31歲,群眾。向萬廈公司出售偽造的虛假資質手續,對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國刑法》第二百八十條之規定,建議司法機關追究其刑事責任。

                    4、苑秀生,男,51歲,中共黨員,萬廈公司法人代表。作為公司安全生產第一責任人,對事故的發生負有重要領導責任,依據《安全生產法》第九十二條第一項第二款“發生較大事故的,處以上一年年收入百分之四十的罰款”之規定,建議對其處以4.8萬元的罰款。

                    5、王浩博,男,34歲,中共黨員,萬科新都心副總經理,負責萬科廣場項目。未對承包單位的安全生產進行統一協調。對事故的發生負有領導責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條:“對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處一萬元以下的罰款”之規定,建議對其處以5千元的罰款。

                    6、王輝,男,36歲,群眾,萬科新都心項目部經理。負責萬科廣場項目的運營推進和對接。未對承包單位的安全生產進行統一協調。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條:“對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處一萬元以下的罰款”之規定,建議對其處以3千元的罰款。

                    7、岳平安,男,58歲,中共黨員,神劍監理公司土建監理。具體負責實施1#樓工程旁站的監理工程師,未認真核實虛假資質手續原件,履行旁站監理職責不到位,對事故的發生負有直接監理責任。依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條:“注冊執業人員未執行法律、法規和工程建設強制性標準的,責令停止執業3個月以上1年以下”之規定,建議由市建設主管部門責令其停止執業6個月。

                    8、周輝輝,男,37歲,群眾,神劍監理公司總監。負責項目總監理工作。未認真履行總監理工作職責,對項目監理工作管理松懈,對事故的發生負有主要監理責任。依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條之規定,建議由市建設主  管部門責令其停止執業6個月。

                    9、李偉,男,31歲,中共黨員,市建筑安全監督管理站特種設備科負責人。負責建筑工地特種設備備案管理工作,對特種設備備案手續審核把關不嚴、不細,對事故的發生負有失察責任,依據《建筑起重機械安全監督管理規定》第三十四條:“違反本規定,建設主管部門的工作人員有下列行為之一的,依法給予處分;(三)不依法履行監督管理職責的其他行為”之規定,建議給予其警告處分。

                    10、佟哲偉,男,53歲,中共黨員,市建筑安全監督管理站站長。建筑工地特種設備備案和安全監管存在漏洞,對事故的發生負有主要監管領導責任,依據《建筑起重機械安全監督管理規定》第三十四條第三款之規定,建議給予其警告處分。

                    11、焦波,男,27歲,群眾,市建筑安全監督管理站監督一科監督員。作為萬科廣場項目工地的主監人員,履行項目安全監管職責不到位,對事故的發生負有監管責任,建議向市住房與城鄉建設委員會作出深刻檢查。

                    12、石永明,男,54歲,中共黨員,市住房與城鄉建設委員會副主任。分管市建筑安全監督管理站工作,對建筑工地發生較大事故負有領導責任,依據《太原市安全生產責任事故約談制度》(并政發[2009]17號)中第四條之規定,建議由市安委辦負責人對其進行約談。

                    以上有關人員的處分,依據干部管理權限由相關部門做出處理決定。

                    (二)事故相關單位責任及處理建議

                    1、太原萬廈建筑設備租賃有限公司,私自安裝未辦理特種設備安裝拆除告知手續的起重機,購買虛假資質手續承攬工程,組織不具備相應資質等級的隊伍施工作業;未編制有效的塔機安拆方案,對安裝現場的安全管理和作業人員安全教育和培訓不到位,導致公司員工在安裝過程中違章指揮、違章操作,違反了《中華人民共和國建筑法》第二十六條、《建設工程安全生產管理條例》(國務院令第393號)第26條及《建筑起重機械安全監督管理規定》第12、13、14、20條之規定,對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一項第二款:“發生較大事故的,處五十萬元以上一百萬元以下的罰款”之規定,建議給予行政罰款100萬元整。

                    2、山西神劍建設監理有限公司,對虛假資質手續審核把關不嚴,監理人員未按規定進行旁站,違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條和《山西省安全生產條例》第十二條之規定,對事故的發生負有重要責任。依據山西省人民政府《關于印發山西省建設監理管理辦法的通知》(晉政發[1995]64號)中:“違反本辦法規定,有下列行為之一的,由建設行政主管部門按下列規定給予處罰:(三)因監理過失造成重大損失的,降低或取消資質,可并處五萬元以上二十萬元以下的罰款”和《山西省安全生產條例》第七十三條:“違反本條例規定,生產經營單位不具備安全生產條件開展生產經營活動的,由負有安全生產監督管理職責的部門責令限期改正;情節嚴重的,依法責令停產停業整頓”之規定,建議由建設行政主管部門責令其停產停業整頓,并給予行政罰款20萬元整。

                    3、太原市住房和城鄉建設委員會,對市建筑安全監督管理站工作指導不力,全市建筑安全生產監管方面存在漏洞,對事故的發生負有部門監管責任,建議向太原市市委、市政府作出深刻檢查。

                     

                    五、事故防范和整改措施建議

                    1、太原萬廈建筑設備租賃有限公司要認真吸取此次事故的教訓,舉一反三,嚴格按照《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》及《建筑起重機械安全監督管理規定》中有關規定,落實安全生產企業主體責任,進一步完善安全管理制度。加強施工現場的組織管理,堅決杜絕違反操作規程、無證上崗、違章作業的“三違”行為。加強安全教育培訓,提高從業人員安全意識,確保安全施工,杜絕類似事故再次發生。

                    2、建設、施工和監理單位要進一步貫徹落實《安全生產法》、《建筑法》等相關的法律法規,落實企業安全生產責任制,建立健全安全生產規章制度,把安全生產各項工作真正落實到位,打牢安全管理基礎。依法認真履行有關安全職責,承擔相應的法定責任。建設單位要嚴格履行安全生產工作統一協調管理的義務,依法加強對安全生產的監督管理,落實全程安全監管。監理單位要嚴格按照有關法律法規、工程強制性標準和《監理合同》、《監理實施細則》等規定實施監理,認真督促施工單位落實各項安全防范措施,及時發現和消除安全隱患,切實履行好施工監理旁站作用。

                    3、市住房和城鄉建設委員會等行政主管部門要加強內部管理,認真履行行業安全監管職責。建立健全責任追究制度,對落實責任追究及防范措施情況實行跟蹤督查。要加大對建設領域安全生產的監管力度,繼續深入開展工程建設領域安全生產隱患排查治理和“打非治違”專項行動。重點整治施工現場無專項施工方案、違章指揮、違規操作、違反勞動紀律等行為。要采取強力措施,加強對監理單位的管理工作,嚴格規范建筑施工監理市場。要健全安全生產責任制,強化安全管理,治理各類事故隱患,有效防范安全事故。

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